<서식 1> 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

개인정보 수집ㆍ이용 및 제3자 제공 동의서

경기도 북부지역장애인보건의료센터는 ｢개인정보보호법｣에 명기된 관련 개인정보보호 규정에 의거, ｢장애인 건강권 및 의료접근성 보장에 관한 법률｣ 제20조에 의한 업무를 처리함에 있어 상담, 검진, 의료비 지원 등 각종 서비스 제공을 위하여 아래와 같은 개인정보를 수집･이용 및 제3자(단체･유관기관 등 장애인 건강보건관리 사업기관(업무의 위임･위탁기관을 포함)에게 제공하고자 합니다.

※ 위와 같이 개인정보를 수집 ‧ 이용하는데 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 일부 서비스를 제공받으실 수 없습니다.

1. 개인정보수집이용에 대한 동의

[개인정보의 수집·이용 목적]

귀하의 개인정보를 다음과 같은 이유로 수집합니다.

가. 지역장애인보건의료센터 각종서비스 지원 및 관리

나. 지역장애인보건의료센터 이용현황 및 관련통계 산출

다. 지역장애인보건의료센터 등록자 기반의 전산정보처리, DB운영 및 보안관리

라. 지역장애인보건의료센터 각종 서비스 안내를 위한 우편물, 문자 및 이메일 발송

[수집하는 개인정보의 항목]

◦ 성명, 전화번호, 주민등록번호, 주소, 건강, 질병 및 장애에 대한 정보, 수혜이력 정보

[개인정보 보유 및 이용기간]

◦ 상기 내용은 개인정보보호법을 기준으로 합니다.

◦ 상기 개인정보의 이용목적 소멸 시까지 보유합니다.

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?	□ 동의함   □ 동의하지 않음

2. 개인정보의 제3자 제공에 대한 동의

가. 지역장애인보건의료 등록 대상자의 건강보건관리를 위해 경기도 북부지역장애인보건의료센터에서는 지역 내 보건･복지서비스를 연계하고 있습니다. 경기도 북부지역장애인보건의료센터가 수집한 개인정보는 아래의 내용에 따라 다른 기관에 제공하게 됩니다.

1. 정보의 제공 범위：이름, 전화번호, 기타 필요하다고 인정되는 개인정보

2. 정보의 제공 대상：보건소, 경기도 북부 지역 주민복지회관, 건강보험공단 지사, 장애인건강보건관리시스템 등 서비스 연계 해당 기관(지역장애인보건의료센터에서 수정하여 쓰도록 함)

3. 정보의 이용목적：타 기관의 보건‧복지 서비스 연계

4. 정보의 보유 및 이용기간：지역장애인보건의료센터 대상자 등록관리 기간

나. 지역장애인보건의료센터 운영 효과 평가 및 정책 방향 연구의 통계자료로 활용하기 위하여 지역장애인보건의료센터는 보건복지부 및 중앙장애인보건의료센터에 아래의 내용에 따라 개인 정보를 제공하게 됩니다.

1. 정보의 제공 범위：연구 필요성이 인정되는 개인정보

2. 정보의 이용목적：사업의 효과 평가 및 정책 방향 연구

3. 정보의 보유 및 이용기간：해당 연구의 진행기간

개인정보의 제3자 제공에 동의하십니까?	□ 동의함   □ 동의하지 않음

3. 민감정보의 수집동의

경기도 북부지역장애인보건의료센터에서 수집한 개인의 건강정보는 민감정보로서 아래의 목적에 필요한 용도 이외로는 사용되지 않으며 이용 목적이 변경될 시에는 사전 동의를 구할 것입니다.

◦ 민감정보수집 목적

- 지역장애인보건의료센터 각종서비스 지원 및 관리

- 지역장애인보건의료센터 이용현황 및 관련통계 산출

- 지역장애인보건의료센터 등록자 기반의 전산정보처리, DB운영 및 보안관리

- 사업 효과 평가 및 정책 방향 연구 통계 생성

◦ 민감정보 항목

- 건강, 질병 및 장애에 대한 정보 (진단정보, 투약정보, 조기검진 정보 등)

- 공적부조, 사회서비스 등 수혜 이력에 대한 정보

- 안전에 대한 정보

- 기타 (거주, 직업 등)

민감정보의 수집에 동의하십니까?	□ 동의함   □ 동의하지 않음

4. 고유식별정보의 수집동의

경기도 북부지역장애인보건의료센터는 서비스 제공을 위하여 다음과 같은 목적으로 고유식별정보
(주민등록번호)를 수집하고 있습니다.

- 지역장애인보건의료센터 각종서비스 지원 및 관리

- 지역장애인보건의료센터 이용현황 및 관련통계 산출

- 지역장애인보건의료센터 등록자 기반의 전산정보처리, DB운영 및 보안관리

- 사업 효과 평가 및 정책 방향 연구 통계 생성

고유식별정보의 수집에 동의하십니까?	□ 동의함   □ 동의하지 않음

본인은 ｢개인정보보호법｣ 제15조･제18조, 제23조 및 제24조, ｢장애인 건강권 및 의료접근성 보장에 관한 법률｣ 시행령 제11조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)에 따른 개인정보, 민감정보, 고유식별 정보의 처리에 관하여 고지 받았으며, 이를 충분히 이해하고 그 처리에 동의합니다. 본인은 위의 동의사항에 관하여 ｢개인정보보호법｣ 제15조 제1항 및 제18조 제3항에 따른 안내로 갈음하는 것에 동의합니다.

년   월    일

대  상  자：               (서명 또는 인)

(법정)대리인：              (서명 또는 인) (대상자와의 관계：        )

(대리 동의 사유：         )

일반정보 등록

등록일		등록 담당자		등록번호

기본정보
성 명	(▢ 남 □ 여)						주민등록번호			-
주 소	(우편번호)						연락처			휴대폰
	(상세주소)
										자택전화 - -
결 혼	▢ 미혼		▢ 기혼	▢ 사실혼	▢ 별거			□ 이혼	▢ 사별	배우자 장애		▢ 유	▢ 무
직 업	▢ 무 ▢ 유 (직업 :_________)
주돌봄자 (중복체크 가능)	▢ 무		▢ 유	▢ 가족(▢ 배우자 ▢ 자녀 ▢ 부모 ▢ 기타( ) ▢ 돌봄종사자(▢ 활동지원사 ▢ 요양보호사 ▢ 유급간병인 ▢ 기타(____) ▢ 기타(▢ 이웃 ▢ 친구 ▢ 기타( )
			주돌봄자 휴대폰 010 - - (필요시 추가 가능)
세대유형	▢ 독거		▢배우자	▢ 자녀		▢ 부모			▢ 형제		▢ 기타(___________)
주거형태	▢ 아파트		▢ 단독주택		▢ 다세대주택 ▢ 시설						▢ 기타(___________)
보험형태	▢ 국민건강보험(▢ 직장 ▢ 지역) ▢ 의료급여수급권자 ▢ 차상위 본인부담경감대상자 ▢ 기타(___________)
접수경로	▢ 자체발굴(또는 장애당사자 신청)
	▢ 의뢰	▢ 보건소 ▢ 사회복지기관(시설) ▢ 행정기관(군구청, 행정복지센터) ▢ 재활의료기관 ▢ 기타의료기관 ▢ 기타(_________)

장애정보
장애등록	▢ 유 ▢ 무(▢ 신청예정 ▢ 신청중)			주요장애		장애 등록을 했을 경우 질환명, 장애등록을 하지 않았을 경우 주요 장애를 간단하게 작성 (발병일:_________________)
장애정도	▢ 장애의 정도가 심한 장애 ▢ 장애의 정도가 심하지 않은 장애
장애유형 (중복체크 가능)	▢ 지체	▢ 뇌병변	▢ 시각		▢ 청각		▢ 언어
	▢ 안면	▢ 호흡기	▢ 심장		▢ 신장		▢ 간
	▢ 장루, 요루	▢ 뇌전증	▢ 지적		▢ 자폐성		▢ 정신
서비스 신청 요구	▢ 건강주치의 ▢ 건강검진 ▢ 여성장애인관련 서비스 ▢ 유관기관 연계 ▢ 장애인·가족교육 ▢ 자조모임 참여 ▢ 자원봉사자 ▢ 기타 (___________)

< 비고 >

재활치료 ▢ 무 ▢ 유 (_______________________)

퇴원일 :

병원 :