<서식 1> 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

개인정보 수집ㆍ이용 및 제3자 제공 동의서

경기도북부지역장애인보건의료센터는 ｢개인정보보호법｣에 명기된 관련 개인정보보호 규정에 의거, ｢장애인 건강권 및 의료접근성 보장에 관한 법률｣ 제20조에 의한 업무를 처리함에 있어 상담, 검진, 의료비 지원 등 각종 서비스 제공을 위하여 아래와 같은 개인정보를 수집･이용 및 제3자(단체･유관기관 등 장애인 건강보건관리 사업기관(업무의 위임･위탁기관을 포함)에게 제공하고자 합니다.

※ 위와 같이 개인정보를 수집 ‧ 이용하는데 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 일부 서비스를 제공받으실 수 없습니다.

1. 개인정보수집이용에 대한 동의

[개인정보의 수집·이용 목적]

귀하의 개인정보를 다음과 같은 이유로 수집합니다.

가. 지역장애인보건의료센터 각종서비스 지원 및 관리

나. 지역장애인보건의료센터 이용현황 및 관련통계 산출

다. 지역장애인보건의료센터 등록자 기반의 전산정보처리, DB운영 및 보안관리

라. 지역장애인보건의료센터 각종 서비스 안내를 위한 우편물, 문자 및 이메일 발송

[수집하는 개인정보의 항목]

◦ 성명, 전화번호, 주민등록번호, 주소, 건강, 질병 및 장애에 대한 정보, 수혜이력 정보

[개인정보 보유 및 이용기간]

◦ 상기 내용은 개인정보보호법을 기준으로 합니다.

◦ 상기 개인정보의 이용목적 소멸 시까지 보유합니다.

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?	□ 동의함   □ 동의하지 않음

2. 개인정보의 제3자 제공에 대한 동의

가. 지역장애인보건의료 등록 대상자의 건강보건관리를 위해 경기도북부지역장애인보건의료센터에서는 지역 내 보건･복지서비스를 연계하고 있습니다. 경기도북부지역장애인보건의료센터가 수집한 개인정보는 아래의 내용에 따라 다른 기관에 제공하게 됩니다.

1. 정보의 제공 범위：이름, 전화번호, 기타 필요하다고 인정되는 개인정보

2. 정보의 제공 대상：보건소, 경기도북부 주민복지회관, 건강보험공단 지사, 장애인건강보건관리시스템 등 서비스 연계 해당 기관(지역장애인보건의료센터에서 수정하여 쓰도록 함)

3. 정보의 이용목적：타 기관의 보건‧복지 서비스 연계

4. 정보의 보유 및 이용기간：지역장애인보건의료센터 대상자 등록관리 기간

나. 지역장애인보건의료센터 운영 효과 평가 및 정책 방향 연구의 통계자료로 활용하기 위하여 지역장애인보건의료센터는 보건복지부 및 중앙장애인보건의료센터에 아래의 내용에 따라 개인 정보를 제공하게 됩니다.

1. 정보의 제공 범위：연구 필요성이 인정되는 개인정보

2. 정보의 이용목적：사업의 효과 평가 및 정책 방향 연구

3. 정보의 보유 및 이용기간：해당 연구의 진행기간

개인정보의 제3자 제공에 동의하십니까?	□ 동의함   □ 동의하지 않음

3. 민감정보의 수집동의

경기도북부지역장애인보건의료센터에서 수집한 개인의 건강정보는 민감정보로서 아래의 목적에 필요한 용도 이외로는 사용되지 않으며 이용 목적이 변경될 시에는 사전 동의를 구할 것입니다.

◦ 민감정보수집 목적

- 지역장애인보건의료센터 각종서비스 지원 및 관리

- 지역장애인보건의료센터 이용현황 및 관련통계 산출

- 지역장애인보건의료센터 등록자 기반의 전산정보처리, DB운영 및 보안관리

- 사업 효과 평가 및 정책 방향 연구 통계 생성

◦ 민감정보 항목

- 건강, 질병 및 장애에 대한 정보 (진단정보, 투약정보, 조기검진 정보 등)

- 공적부조, 사회서비스 등 수혜 이력에 대한 정보

- 안전에 대한 정보

- 기타 (거주, 직업 등)

민감정보의 수집에 동의하십니까?	□ 동의함   □ 동의하지 않음

4. 고유식별정보의 수집동의

경기도북부지역장애인보건의료센터는 서비스 제공을 위하여 다음과 같은 목적으로 고유식별정보
(주민등록번호)를 수집하고 있습니다.

- 지역장애인보건의료센터 각종서비스 지원 및 관리

- 지역장애인보건의료센터 이용현황 및 관련통계 산출

- 지역장애인보건의료센터 등록자 기반의 전산정보처리, DB운영 및 보안관리

- 사업 효과 평가 및 정책 방향 연구 통계 생성

고유식별정보의 수집에 동의하십니까?	□ 동의함   □ 동의하지 않음

본인은 ｢개인정보보호법｣ 제15조･제18조, 제23조 및 제24조, ｢장애인 건강권 및 의료접근성 보장에 관한 법률｣ 시행령 제11조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)에 따른 개인정보, 민감정보, 고유식별 정보의 처리에 관하여 고지 받았으며, 이를 충분히 이해하고 그 처리에 동의합니다. 본인은 위의 동의사항에 관하여 ｢개인정보보호법｣ 제15조 제1항 및 제18조 제3항에 따른 안내로 갈음하는 것에 동의합니다.

년   월    일

대  상  자：               (서명 또는 인)

(법정)대리인：              (서명 또는 인) (대상자와의 관계：        )

(대리 동의 사유：         )

지역사회서비스 의뢰서 I
※ 기관에 연계를 위하여 서면의뢰 시 작성
의뢰하는 기관
의뢰 받는 기관	형태			□ 보건소 □ 지역장애인보건의료센터 □ 케어안내창구 □ 복지기관1) □ 기타2)
	기관명
	주소			시(도) 구(군) 동(면) 까지만 기재
기본 사항	성명 / 성별				생년월일	년 월 일 (만 세)
	전화 번호	환자			보호자
	행정 주소지
	퇴원 후 거주지
	장애등록			□유(□심한장애 □심하지 않은 장애) □무 □예비장애인
	장기요양등급			□ 해당없음 □ 신청 (□ 신청예정 □ 진행 중 □ 완료 : 등급) □ 기 등급자 : 등급 □ 추후 재 의뢰
가구 및 돌봄	돌봄제공자			□ 본인 □ 가족(관계: ) □ 유급 간병인 □ 요양보호사 □ 기타(관계: )
	가구형태			□ 1인가구 □ 부부가구 □ 자녀동거 □기타( )
건강 수준	진단명				발병일	년 월 일
	만성질환			□ 없음 □ 당뇨 □ 고혈압 □ 기타 ( )
	인 지 (MMSE)			( ) / 30점
	통 증			□ 없음 □ 있음(부위: □ 간헐적 □ 지속적)
	피 부			□ 양호 □ 불량 □ 욕창(부위: 단계: )
	보행능력			□ 완전자립 □ 도움필요 □ 걷지 못함
	보조기구			□ 도보 □ 지팡이 □ 보행기 □ 휠체어 □ 기타( )
	화장실 사용하기			□ 화장실 (□완전독립 □도움필요) □ 기저귀 □ 이동식변기 □ 기타( )
	식사 하기		기능	□ 완전독립 □ 도움필요 □ 행위 발생 안함
			연하 장애	□ 없음 □ 있음

대상자 요구 사항
보호자 요구 사항
희망 서비스 (중복 선택 가능)	□ 조기적응프로그램	□ 장애이해하기 □ 일상생활 동작관리 □ 장애별 자가관리 프로그램 등
	□ 장애인 재활운동 프로그램	□ 관절운동, 근력운동 □ 보행운동 □ 2차 장애관리 프로그램 등
	□ 장애인 사회참여 서비스	□ 장애별 자조모임 □ 동료상담 □ 보호자 교육 및 가족 소모임 등
	□ 자원연계 서비스	□ 가옥내 편의시설 지원서비스 □ 보건소 내 연계서비스 등(방문, 금연, 절주 비만 등)
	□ 기타
첨부서류 (중복선택 가능)	□ 개인정보제공동의서 □ 기능평가결과 □ 기타 ( )
상기인을 귀 기관에 의뢰하오니 적극 협조 부탁드립니다. 의뢰일: 년 월 일 담당자 (연락처: )
상기 내용에 대해 충분히 설명을 들었고, 연계 계획에 동의합니다. 환자 성명 (서명: )

1) 복지기관：종합사회복지관, 노인복지관, 노인복지센터, 장애인 복지관, 자활센터, 주야간보호, 단기보호 시설, 장애인스포츠센터

2) 기타：복지기관을 제외한 민간서비스단체 등